Трудности диагностики множественной миеломыКруглова Ю.Д.Научный руководитель: к.м.н, ассистент Волошинова Е.В.Кафедра госпитальной терапии лечебного факультетаГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им.В.И. Разумовского РосздраваМножественная миелома (ММ)- диссеминированная В - лимфоцитарная опухоль, состоящая их перерожденных плазматических клеток одного клона, синтезирующих неполноценный иммуноглобулин. Клиническая картина ММ хорошо известна,  тем не менее часто возникают диагностические трудности. Больная С., 59 лет, находилась в нефрологическом отделении  ОКБ в сентябре 2012 года. Известно, что с  2000 года наблюдалась у гематолога с диагнозом апластическая анемия ( гемоглобин- 104 г/л, СОЭ- 40-53 мм/ч ). С июля 2012 года отметила появление сильных болей в поясничном отделе позвоночника,  по поводу чего принимала длительно различные  НПВС. Постепенно наросла общая слабость, появилась постоянная тошнота, рвота,  уменьшилось количество выделяемой мочи. Выявлено повышение креатинина крови до 402 мкммоль/л, мочевины до18 ммоль/л;  гемоглобин 114-104г/л, СОЭ 45-60 мм/час.  При УЗИ почек -  синдром выделяющихся пирамид  - характерный признак острой почечной недостаточности (ОПН). Учитывая острое начало заболевания, развитие ОПН на фоне приема  НПВС, заболевание расценено в рамках острого  тубулоинтерстициального нефрита лекарственного генеза. Учитывая анемию в анамнезе, наличия болей в костях, позвоночнике ( при отсутствии по  МРТ- переломов, грыжи дисков), наличия выраженной протеинурии до 9,1 г/л без формирования нефротического синдрома была заподозрена ММ.  Выполнена стернальная пункция (плазматизация костного мозга 70%), рентгенография  черепа - множественные просветления в лобно - теменной области.  М-градиент мочи -  1г/л. Выставлен диагноз ММ впервые выявленная.  В данном клиническом примере  имеет место случай так называемой «спящей» миеломы, которая длительно проявлялась только синдромом анемии. Поздняя диагностика обусловлена недооценкой значительного повышения  СОЭ при анемии неясного генеза. Для своевременной диагностики ММ необходимо включение  трепанобиопсии в комплекс обследования. Пациентка переведена в клинику гематологии для проведения полихимиотерапии. Подобные клинико-лабораторные данные должны всегда нацеливать врача на поиск ММ для своевременного начала адекватной терапии.

Трудности лучевой диагностики туберкулеза легких на фоне ВИЧ-инфекции/Меринов А.В., Меринова С.Г., Юрьев А.О./Научный руководитель: к.м.н., доцент Илясова Е.Б.ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РоссииКафедра лучевой диагностики и лучевой терапииАктуальность: Пациенты с иммунодефицитом обладают сверхвосприимчивостью к туберкулезной инфекции. Диагностика туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции достаточно сложна и обладает специфическими особенностями, поэтому рассматриваемая проблема высокоактуальна.Цель исследования: Изучить особенности рентгеносемиотики туберкулеза (ТВС) легких при сопутствующей ВИЧ- инфекции.Материалы и методы: Изучены истории болезней и рентгенограммы органов грудной полости 16 пациентов с разными формами ТВС на фоне ВИЧ- инфекции. Пациенты наблюдались в ГУЗ ЛРПТД г. Саратова.Полученные результаты: Среди пациентов сочетанное поражение легких ТВС и ВИЧ-инфекцией чаще наблюдалось у лиц мужского пола от 30 до 40 лет (12 пациентов). При оценке рентгенологической картины легких, нами отмечено, что из 16 обследованных пациентов у 8 наблюдались признаки, характерные для милиарного туберкулеза; у 5 пациентов-признаки инфильтративной формы без распада; у 3 пациентов-фиброзно-кавернозная форма туберкулеза. Независимо от формы туберкулеза, у всех пациентов было выявлено двустороннее увеличение лимфатических узлов корней легких, общее состояние было тяжелым, что отличает полученную картину от ТВС без сопутствующей ВИЧ-инфекции (по литературным данным).Выводы: Особенностью рентгеносемиотики туберкулеза легких при сопутствующей ВИЧ-инфекции является тяжелое общее состояние больных и сочетание изменений, свойственных для туберкулеза, с увеличением лимфатических узлов корней легких, что встречается в детской практике при TBC внутригрудных лимфатических узлов и нехарактерно для классической картины туберкулеза легких у взрослых. По нашим данным, ВИЧ-инфекция сопутствовала одинаково часто милиарной, инфильтративной и фиброзно-кавернозной формам туберкулеза. Таким образом, сочетание ТВС с иммунодефицитом вызывает трудности диагностики, однако наличие вышеуказанных  особенностей позволяет уточнить диагноз.

Трудности дифференциальной рентгенодиагностики  хронического гранулематозного периодонтита и кист /                     Ходорич А.С.; Амирова Т.Е.; Оглоблина А.А.//       Научный руководитель: к.м.н., доцент Илясова Елена Борисовна/                ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ                    Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапииАктуальность: Наличие общих клинических признаков гранулематозного периодонтита и кист создают трудности их дифференциальной рентгенодиагностики.Цель: уточнить возможности рентгенологических методик в дифференциальной диагностике хронического гранулематозного периодонтита и периапикальных кист.Материал – 23 пациента, в возрасте от 23 до 47 лет, с клиническим подозрением на периодонтит.Методы:  анализ интраоральных контактных рентгенограмм зубов (ИОКРГ) и ортопантомограмм (ОПТГ).Результаты: При ИОКРГ у всех пациентов выявлялось исчезновение кортикальной пластинки у верхушки корня и просветление в периапикальной области с четкими контурами и теневым кантом, размерами у  11 пациентов – до 5 мм (гранулематозный периодонтит), у   5 – от 5 до 8 мм (кистогранулема) и у  7 – больше 8 мм (радикулярная киста). ОПТГ подтвердила выявленные при ИОКРГ изменения, при этом - у 6 пациентов изменения были у корня одного зуба, в остальных случаях, при сомнительных клинических данных, были выявлены множественные аналогичные поражения: в  9 случаях – изменения 2 зубов, в  4-х – трех зубов и в 2-х – четырех зубов. У 2 пациентов, которым при ОИКРГ было дано заключение о гранулематозном периодонтите 18 и 27 зубов, изменения при ОПТГ не выявлялись из-за плохой их визуализации.Заключение: ИОКРТ является достаточно информативной при выявлении и дифференциальной диагностике гранулематозного периодонтита, кистогранулемы и радикулярной кисты. ОПТГ дает сведения о множественных поражениях зубов, в том числе тех, которые не дают пока клинических симптомов. В то же время, визуализация периапикальных отделов задних коренных зубов, особенно верхней челюсти, при ОПТГ зачастую бывает затруднена.

Цель: изучение причин, влияющих на приверженность пациентов к лечению. Материал и методы. Проведено анонимное анкетирование больных туберкулезом, находившихся на лечении в стационарных отделениях противотуберкулезных диспансеров (п=584), врачей фтизиатров (п=92) и врачей терапевтов Волгограда (п=144). Результаты. Проведенное исследование свидетельствует о том, что фтизиатрические пациенты считают, что врачебные рекомендации они соблюдают полностью в 76,5% случаев, а мнение медицинских работников оказалось полностью противоположным, так думали только 4,3% фтизиатров и 2,8% терапевтов. Основная масса опрошенных врачей уверены, что врачебные рекомендации выполняют только половина пациентов, больных туберкулезом, о чем говорили 54,4% фтизиатров и 31,3% терапевтов. Заключение. Формирование приверженности к лечению у больных туберкулезом следует проводить с учетом тех трудностей и проблем, которые указывают сами пациенты, а также критической оценки выполнения больными врачебных рекомендаций, влияющих на результат лечения. При решении медицинских проблем врачами-фтизиатрами уделяется недостаточно внимания влиянию психологических факторов с учетом имеющегося тендерного, возрастного и образовательного уровня пациента, что вынуждает искать новые пути взаимодействия врачей-фтизиатров и психотерапевтов в разработке индивидуального плана лечения и реабилитации каждого фтизиатрического пациента.

Вопросы нутритивной поддержки больных деструктивным панкреатитом в последнее десятилетие активно обсуждаются широким кругом хирургов и анестезиологов, как в нашей стране, так и за рубежом. Имеется множество данных об улучшении исходов заболевания в группах больных получавших раннее энтеральное питание, активно изучаются патофизиологические аспекты данной проблемы. При этом существует ряд основных условий проведения энтерального кормления больных, одним из важнейших среди которых является переносимость пациентом используемой смеси. С одной стороны широкий выбор питательных смесей позволяет подобрать оптимальный состав, однако на практике, нельзя отрицать этого факта, с организационной точки зрения мы имеем ограниченный круг использования питательных смесей.Нами проанализированы результаты лечения 28 больных деструктивным панкреатитом, в лечении которых использовалось раннее энтеральное питание, осуществлявшееся имеющимися в клинике препаратами. 11 больных получали «Нутризон», 17 Фрезубин® оригинал. Энтеральное кормление начинали по общепринятым правилам – после появления перистальтики. При использовании каждой смеси отмечали появление тех или иных осложнений, несмотря на изменение режима введения, заставивших перейти на парентеральное питание.В группе больных, получавших «Нутризон», отказ от энтерального питания отмечен в 5 случаях: ввиду усиления пареза и нарастания эвакуаторных расстройств отмечена в 3 случаях, ввиду резвившейся диареи в 2 случаях.В группе больных, получавших Фрезубин® оригинал, некупирующаяся диарея отмечена в 10 случаях, в 1 случае отмечено нарастание эвакуаторных расстройств.Во всех случаях осуществить подбор смеси среди 3-4 наименований как в условиях экстренного хирургического отделения, так и палате интенсивной терапии муниципальной больницы осуществить не удалось ввиду организационно-материальных проблем.Таким образом, подбор препарата для проведения энтерального питания при деструктивном панкреатите сопряжен с множеством трудностей. Считаем необходимым при проведении сравнительной оценки эффективности комплексного лечения групп больных панкреонекрозом учитывать эффетивность энтерального питания. 

С момента принятия и рекомендаций по использованию в клинической практике положений Калужской согласительной конференции 2004 прошло 10 лет. Несмотря на казалось бы совершенно чёткие указания по постановке диагноза сепсис, проблема за эти годы остаётся дискутабельной, а в рамках активного перехода на финансирование и работу в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) и стандартизированной медицины в условиях дефицита средств, приобрела новые оттенки. Нами ретроспективно изучены медицинские карты 100 больных с тяжелыми формами рожи нижних конечностей, находившихся на лечении в гнойно-хирургических отделениях клиники общей хирургии за 2011-2013 годы. Все больные ретроспективно одновременно имели два и более признаков системного воспаления, а при наличии инфекционного очага – рожи – сепсиса. Сепсис ретроспективно диагностирован у 64%, тяжелый сепсис у 23%, в состоянии септического шока госпитализировано 13% больных.Что касается вынесения в диагноз самого понятия сепсис, то с учетом вышеуказанных  обстоятельств в процесс формулировки диагноза вклинивается совсем новая, ранее неописанная проблема – административный фактор. В сложившихся условиях, относительно благоприятных для взаимодействия клиники и больницы на почве лечебной деятельности, административный фактор полностью негативно сказывается на устоявшихся десятилетиями взаимоотношениях. Несмотря на прошедшие 10 лет и неоднократное прохождение хирургами курсов усовершенствования по специальности, вопрос осведомленности администрации в вопросах диагностики сепсиса остается на уровне 80-х годов 20 века, даже при наличии относительно молодых кадров. Вынесение диагноза сепсис становится камнем преткновения, в том числе и в случае неблагоприятного исхода. В то время как стандарты лечения рожи относительно выполнимы, при появлении формулировки "сепсис" появляется значительное количество лечебно-диагностических пунктов, с финансовой и административной точки зрения, «лишних».Таким образом, в проведенном нами исследовании при наличии сепсиса, вынесение его в диагноз не зафиксировано ни в одном случае. Соответствующие записи появлялись при наличии тяжелого сепсиса только при неблагоприятном течении заболевания и лишь явления септического шока заставляли выносить его в структуру диагноза.Проблема сохраняет свою актуальность и для её решения в настоящее время требуется участие не только специалистов в данной сфере, но представителей администрации и управленческих структур здравоохранения.

Трудности диагностики злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи/Кормилкина А.А./ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им.В.И. Разумовского Минздрава РоссииКафедра лучевой диагностики и лучевой терапииЗлокачественные опухоли (ЗО) носа и околоносовых пазух занимают по частоте III место среди других ЗО верхних дыхательных путей, при этом чаще всего рак развивается в  верхнечелюстной пазухе (ВЧП)  и составляет до 2%  раковых опухолей других локализаций.Так как выявляемость рака ВЧП в I-II стадиях составляет около 10%, в связи с отсутствием характерных рентгенологических симптомов в раннем периоде, остро стоит вопрос об эффективности лучевых методов в диагностике ЗО ВЧП.Цель исследования: оценить эффективность различных лучевых методов в диагностике ЗО ВЧП.Материалами для исследования послужили данные пациентов с раком ВЧП, находящихся на стационарном лечение в лор-клинике Клинической больнице им. С.Р. Миротворцева СГМУ.Результаты исследования. Данные литературы показывают, что у 60% больных с раком ВЧП при рентгенологическом исследовании встречается только гомогенное бесструктурное затемнение пазухи, а в некоторых случаях “истончение” теневых линейных контуров кости. Рентгенологически не всегда можно выявить состояние костных стенок: анализ литературы показал, что деструкция орбитальной стенки была отмечена в 38% случаев, а операционные находки составили  62% . Установлено, что эффективность компьютерной томографии (КТ) в диагностике рака ВЧП составляет 92%.В лор-клинику СГМУ поступил пациент К., 63 лет, с жалобами на боль, заложенность носа слева, гнойные выделения, с диагнозом хронический гайморит. При рентгенографии околоносовых пазух определялось неравномерное затемнение левой ВЧП, преимущественно по периферии, с деструкцией медиальной стенки пазухи и переходом патологического процесса в полость носа. Был заподозрен рак ВЧП, что подтвердилось при гистологическом исследовании послеоперационного материала.Вышеперечисленный пример подтверждает данные литературы о низкой выявляемости (10%) локализованных форм рака ВЧП и характеризует высокие возможности рентгенологического исследования в выявляемости деструкции костных стенок.Вывод. Трудности диагностики ЗО ВЧП возникают из-за отсутсвия характерных патогномоничных клинических и рентгенологических проявлений на ранних стадиях заболевания. При этом КТ является наиболее информативным методом в выявлении рака ВЧП, позволяющим выявлять опухоли на более ранних стадиях, а также костную деструкцию практически в 100% случаев.

Исследование, представленное в данной работе, направлено на развитие персонализированной медицины в Российской Федерации. С использованием трехмерного конечно-элементного моделирования построены биомеханические модели желудочков сердца, характеризующиеся геометрическим и физико-механическим подобием желудочков сердца человека. Модели выполнены в виде виртуальной параметрической среды, которая позволяет вносить дополнения для дальнейших исследований. С помощью построенных моделей получены биомеханические зависимости, влияющие на конечно-диастолический объем и фракцию выброса желудочков сердца.

Ситкали И.В., Раздорская В.В. Научный руководитель: д.м.н. Колоколов О.В. Трудности диагностики прогрессирующего надъядерного паралича // Бюллетень медицинских Интернет-конференций, Vol. 5, Issue 4, 2016, pp. 273-274

Врожденные пороки развития занимают одно из ведущих мест среди причин младенческой смертности. Снижение числа рожденных детей с аномалиями развития – задача, на решение которой направлен целый ряд мероприятий, утвержденных Минздравом России. Это и формирование здорового образа жизни у будущих родителей, и прегравидарная подготовка женщин, и, пренатальный скрининг в декретированные сроки, включающий ультразвуковое и биохимические исследования, и проведение пренатальных консилиумов. Благодаря этой работе, значительно возросло качество пренатальной диагностики таких аномалий развития, как пороки сердца и магистральных сосудов (транспозиция магистральных артерий, коарктация аорты, тетрада Фалло, общий артериальный ствол), объемных образований различной локализации, гастрошизис, омфалоцеле, врожденная диафрагмальная грыжа, пороки развития мочевой системы. Однако существует целый ряд аномалий развития, диагностика которых до рождения ребенка значительно затруднена. Это касается некоторых  пороков развития желудочно-кишечного тракта. Одним из таких «немых» на этапе пренатальной диагностики пороков является, в частности, очаговая аплазия мышечной оболочки желудка. Случай наблюдения данного порока развития у новорожденного ребенка и предоставляется в данной работе.