Проблема коморбидной патологии у больных, страдающих сердечной недостаточностью/Гуляева Н.Ю., Денисова Е.С., Зайченко С.А., Хабиб Салим Сейф//Научный руководитель: к.м.н., асс. Рябошапко А.И./ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава РФКафедра поликлинической терапииХроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одной из наиболее сложных медико-социальных проблем в связи с широкой распространенностью, низким качеством жизни пациентов  и высокой летальностью.Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей ведения пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, с сопутствующими заболеваниями.Работа проводилась на базе территориальной МУЗ городской поликлиники №7.Материалы и методы. Нами была отобрана группа из 60 пациентов, состоящих на учете у кардиолога и участковых терапевтов. Возраст больных колебался от 50 до 75 лет. Из числа больных мужчин было 66%, женщин 34%. Этиологическая структура ХСН: различные формы ИБС (55%), артериальная гипертензия (43%), ревматические пороки сердца (1,6%). Нередко отмечалось несколько этиологических факторов. У большинства больных ИБС в анамнезе был перенесенный инфаркт миокарда, у трех больных был выявлен аортальный стеноз атеросклеротического происхождения. Наличие ХСН подтверждалось результатами ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии легких.Результаты. У большинства больных наблюдались сопутствующие заболевания и патологические состояния, что не только ухудшало клиническое течение, но и создавало определенные сложности при назначении лечения. Сахарный диабет II типа встречался у 17% больных, экзогенно-конституциональное ожирение в 43 % случаев, у 22% наблюдалась патология желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, панкреатит, желчнокаменная болезнь), у 13% - хронический пиелонефрит.При лечении больных применялись препараты различных групп согласно национальным рекомендациям. При индивидуальном подборе препарата учитывалось влияние его на сопутствующую патологию.Больным давались рекомендации по лечебному питанию, рациональным физическим нагрузкам, лечебной физкультуре. Все больные прошли обучение в школе для больных ХСН.Таким образом, у большинства наблюдаемых нами больных с сердечной недостаточностью имелась коморбидная патология, ухудшающая течение ХСН и требующая коррекции проводимой терапии. Комплексный подход к ведению данных больных позволяет добиться улучшения состояния и качества их жизни.

Обследованы 122 пациента с АГ и СД 2 типа.  Для оценки факторов СС риска,  степени выраженности поражения почек и их изменений выполнены лабораторные анализы крови и мочи при первом осмотре и через 12 месяцев. Через год на фоне стабильного лечения антигипертензивными и таблетироваными сахароснижающими средствами, статинами достоверно улучшились показатели углеводного обмена, однако в среднем клиренс креатинина достоверно снизился на 7,52%.  Показатели функционального состояния почек разнонаправлено менялись в зависимости от исходной стадии ХБП. С прогрессированием ХБП были взаимосвязаны ожирение, фибрилляция предсердий, перенесенный инфаркт миокарда. У больных без ожирения отношение альбумина к креатинину снизилось на 59,8%, с  ожирением – на 34%.В группе с ФП микроальбуминурия выросла на 321%, у остальных больных снизилась на 53,5%. У пациентов, перенесших инфаркт, уровень креатинина в моче снизился на 33,6%, у остальных пациентов вырос на 5,4%. Ожирение ассоциировалось со снижением  уровня холестерина крови на 5,5%, тогда как у пациентов без ожирения уровень общего холестерина в конце исследования существенно не изменился. У исследуемых пациентов отмечены незначимая динамика факторов СС риска и существенная тенденция к ухудшению  функционального состояния почек, степень которого зависела от исходной стадии ХБП, ожирения, перенесенного ИМ и наличия ФП.

Особенности изменения жесткости артериальной стенки и функции эндотелияу больных с диастолической хронической сердечной недостаточностью/Ермакова Т.И.//Научный руководитель: д.м.н., доцент Кошелева Н. А./ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФКафедра госпитальной терапии лечебного факультетаЦель. Определить особенности жесткости артериальной стенки и функции эндотелия у больных с диастолической хронической сердечной недостаточностью (ДХСН).Материалы и методы. В исследование включены 20 больных с ДХСН, развившейся после перенесенного не Q инфаркта миокарда, с фракцией выброса левого желудочка более 50%, наличием у пациентов в анамнезе декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН). Критерии исключения: возраст менее 30 и старше 80 лет, дестабилизация ИБС в течение трёх последних месяцев, хроническая дыхательная недостаточность 2-3 степени, хроническая почечная недостаточность II-III стадии. Также были  обследованы 20 лиц группы контроля. Всем обследуемым проводилось общеклиническое исследование, оценка жесткости артериальной стенки с помощью артериографа TensioClinic (TensioMed, Венгрия), вазорегулирующей функции эндотелия при проведении фотоплетизмографии в пробах с реактивной гиперемией на аппарате AngioScan (ООО Ангиоскан, Россия).Результаты. Возраст пациентов составил 59,7±7,08 лет, среди них 17 мужчин и 3 женщины. Продолжительность ХСН была 8,75±7,0 лет. Артериальная гипертензия имелась у 16 пациентов. Среднее значение систолического артериального давления составило 125,9±15,6 мм.рт.ст., диастолического артериального давления 73,4±11,1 мм.рт.ст., среднее число сердечных сокращений 68,1±12,6 ударов в минуту. У больных с ДХСН выявлено повышение скорости распространения пульсовой волны в аорте (СПВА) - 12,04±2,43 м/с, увеличение площади систолического компонента пульсовой волны – 46,99±4,28%, снижение площади диастолического компонента пульсовой волны - 53±4,28% по сравнению с аналогичными показателями лиц группы контроля (p менее 0,05). Нарушения брахиального и аортального индексов аугментации (ИА) не определено. При проведении пробы с реактивной гиперемией выявлено снижение вазодилатирующей активности эндотелия. Определено повышение индекса жёсткости (менее 30%) и индекса отражения - 70,1±12,97% по сравнению с аналогичными показателями лиц группы контроля (p менее 0,05). Выводы. Одним из факторов ухудшения диастолической функции левого желудочка у больных ДХСН является прогрессирование нарушений жесткости артериальной стенки и снижение вазодилатирующей активности эндотелия.

Цель: изучение причин, влияющих на приверженность пациентов к терапии.Материалы и методы: Исследовано 6 фокус-групп пациентов: 3 -  пациенты клинических исследований (КИ), соблюдающие рекомендации врача (группа №1) и  3 – пациенты стационара, не соблюдающие рекомендации после выписки (группа №2); и одна группа врачей. Беседа проводилась  модератором (квалифицированным социологом, без медицинского образования, не знакомого с участниками). Результаты: участвовало 47 пациентов: 25(53,2%) мужчин и 22(46,8%) женщины, медиана возраста 59 лет и 6 врачей - 100% женщины, медиана возраста 31,5. В группе №1 было больше больных с перенесенным инфарктом миокарда (p=,00010). Доверие к врачу во всех группах возводится в «абсолют». Ответственность за лечение полностью перекладывается на врача. В группе №1 это ассоциируется с высокой оценкой всех личностных и профессиональных качеств «своего» врача и приводит к выполнению всех требований доктора. В  группе №2 пациенты считают что не получают адекватную помощь, и не могут ее получить из-за низкого уровня организации работы поликлиники и стационара. Врачам от пациентов необходима дисциплинированность, но право выбора в принятии медицинского решения они оставляют за пациентами. К пациентам КИ им всегда удается найти индивидуальный подход. Врачи интуитивно делят пациентов на «любимых» и «ненадежных» (что влияет на выбор пациентов для участия в КИ)Выводы: В сознании всех пациентов присутствует патерналистическая модель общения с врачами, но в группе №1 это приводит к соблюдению всех рекомендаций, а для пациентов группы №2 недостаток помощи в поликлинике является «обидой» на недооценку их доверия и приводит к отказу от лечения. «Деление» пациентов врачами является «интуитивным прогностическим фактором» в отношении приверженности к лечению. 

Цель: Исследование взаимосвязей наличия и формы фибрилляции предсердий (ФП) с  выраженностью когнитивных нарушений у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) с учетом основных клинических характеристик.Методы исследования: 64 пациента с различными формами ФП и 17 человек с синусовым ритмом, средний возраст 58,0 лет, без гемодинамически значимых стенозов брахиоцефальных артерий по данным дуплексного сканирования, перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе по данным ЯМРТ и сахарного диабета. Когнитивное исследование включало субтесты Векслера №5 и №7, корректурную пробу Бурдона, теппинг-тест.Полученные результаты: У всех пациентов по данным нейропсихологического тестирования выявлено снижение когнитивных показателей по отношению к норме, худшие показатели наблюдались в группе больных с ФП. Достоверная зависимость от ФП получена по результатам тестов, оценивающих внимание и скорость психомоторных процессов (субтест Векслера 7 и теппинг-тест). При сравнении когнитивных показателей в группах пациентов с различной формой ФП достоверных отличий не выявлено. По данным анализа MANOVA выявлено сочетанное влияние ФП и половой принадлежности больных  на результаты субтеста Векслера. При статистически достоверном «влиянии» ФП (р=0,008) на результаты пробы Векслера 7 отличий между мужчинами и женщинами в целом не было(р=0,83). Однако у пациентов мужского пола зависимость от наличия ФП по данным субтеста Векслера 7 была гораздо более выраженной чем у женщин (р=0,05). Двухфакторный анализ роли ФП и перенесенного инфаркта миокарда (ИМ)  не продемонстрировал статистической зависимости результатов когнитивных тестов сочетания изучаемых факторов. При этом у пациентов без ИМ в анамнезе показатели превосходили результаты больных с перенесенным инфарктом. Для уточнения «самостоятельного» значения ФП в генезе когнитивных расстройств были проанализированы результаты многомерного статистического анализа. Установлена высокая статистическая значимость связи между ФП и результатами тестов и подтверждена гипотеза о независимом от функционального состояния левого желудочка «влиянии» ФП на когнитивные функции.  Выводы: У пациентов с ФП отмечается снижение когнитивных функций, преимущественно скорости сенсомоторных процессов и ослабление внимания, по сравнению с аналогичными кардиальными больными без нарушения сердечного ритма. Наличие ФП ассоциируется с развитием когнитивной дисфункции преимущественно у мужчин.  ФП обладает независящей от характеристик левых отделов сердца и перенесенного ИМ значимостью в отношении наличия когнитивных расстройств у больных с ССЗ.

.

Цель: исследование сердечно-сосудистой системы спортсменов, занимающихся греблей на байдарках и каноэ, до и после тренировки. Материал и методы. Исследования проводятся с помощью разработанного мобильного устройства, позволяющего неинвазивно проводить скрининг-оценку потенциальной опасности кол-лапсоидных осложнений. Результаты. На основе определения аномалий в форме пульсовой волны и оценки вегетативной регуляции выявлен ряд вариантов сочетания регистрируемых параметров у группы спортсменов из 14 человек. Одновременное наличие ваготонического тонуса с недостаточным обеспечением деятельности и аномалий пульсовой волны с помощью разработанного устройства может представлять потенциальный риск сосудистой недостаточности при физической нагрузке. Заключение. Методика одновременной оценки реакции пульсовой волны с вегетативной регуляцией до и после тренировки дает возможность определить сочетания, потенциально неблагоприятные для развития сосудистой недостаточности при стрессовой физической нагрузке у тренированных людей.

Цель: изучение связи хронической сердечной недостаточности с когнитивными нарушениями и изменениями белого вещества головного мозга. Материал и методы. 57 больным с хронической сердечной недостаточностью I-IV ФК на фоне ишемической болезни сердца проводились когнитивные тесты, эхокардиография, ЯМРТ головного мозга, определялась концентрация NT-proBNP. Результаты. С возрастанием тяжести ХСН выявлено ухудшение показателей памяти и внимания, увеличение коэффициентов диффузии молекул воды в белом веществе головного мозга, в основном в лобных долях. Заключение. Существует взаимосвязь между выраженностью ХСН, микроморфологическими повреждениями белого вещества головного мозга и уменьшением толщины передних ножек мозжечка, а также степенью когнитивных нарушений.

Цель: выявить особенности личности лечащего врача, влияющие на приверженность к длительному лечению пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Материал и методы. Практикующим врачам —терапевтам и кардиологам предлагалось заполнить ряд опросников для определения типа темперамента, наличия и выраженности синдрома эмоционального выгорания и способности к эмпатии. Затем для каждого врача набиралась группа пациентов, с которыми осуществлялся телефонный контакт через год после их выписки из стационара. В ходе телефонного разговора пациентов спрашивали о продолжении ими терапии, назначенной в стационаре, о регулярности приема препаратов, о частоте пропусков и об оценке пациентом своего лечащего врача. Результаты. Пригодными для интерпретации оказались 35 анкет врачей. Связаться через год после выписки из стационара удалось со 147 пациентами, из которых полностью прекратили лечение рекомендованными препаратами 18,4% (27) пациентов. Положительная оценка пациентом своего врача ассоциировалась с продолжением терапии рекомендованными препаратами и регулярным их приемом (р=0,03). Пациенты оценивали лечащего врача положительно чаще в случае низкого уровня эмоционального истощения, высокого уровня деперсонализации (цинизма) и редукции личностных достижений (ощущение профессиональной неэффективности) у врача. Заключение. Оценка пациентом своего лечащего врача достоверно и значимо влияет как на приверженность к длительному лечению, так и на его регулярность.

В обзоре рассмотрены современные патофизиологические механизмы, ведущие к развитию поражения сердечно-сосудистой системы у женщин в перименопаузе. Наиболее значимыми из них являются гормональный дисбаланс, воспаление, психоэмоциональные расстройства, а также нарушение энергетического обмена, эндотелиальная дисфункция, электролитные и вегетативные нарушения, апоптоз, прогрессирование атеросклероза, ожирение, инсулинорезистентность. Проводился поиск литературы по данной тематике в научных журналах, электронных библиотеках. Отбор материалов для составления обзора производился с учетом их клинической значимости.