Цель. Провести клинический аудит первичной помощи больным артериальной гипертонией (АГ) в одной из поликлиник г. Саратова с использованием компьютерной информационно-аналитической федеральной Internet-системы «Регистр АГ » (ИАС Регистр АГ) (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2005611088 от 05.05.2005). Материал и методы. Анализировались данные 221 амбулаторных карт (форма № 025/04) больных АГ, имеющих отметку о постановке на диспансерный учет с 01.01.2000 по 31.12.2005. В исследование включались лица 18-74 лет, исключались беременные женщины и пациенты с признаками вторичной АГ. С помощью клинических индикаторов ИАС «Регистр АГ » оценивалось, насколько выполненные в первичном звене мероприятия медицинской помощи (МП) соответствуют Российским рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению АГ , 2004 г. (НР), а также анализировались причины выявленных несоответствий. Результаты. Артериальное давление (АД) поддерживалось на целевом уровне у 5 больных (2%). Основными причинами неоптимального поддержания целевого АД у остальных больных АГ были: отсутствие повторных посещений (28%), несоответствие периодичности посещений положениям НР (23%). Достигнутый уровень АД составил 150/90 мм.рт.ст. Мероприятия по выявлению АГ соответствовали НР у 160 больных (72%). Причинами неоптимальной диагностики АГ у остальных больных (61 пациент) были: несоответствие периодичности визитов НР (59%), гипердиагностика АГ (28%), отсутствие повторных посещений (13%). Выявление модифицируемых факторов риска (МФР) проведено в соответствии с НР у 42 больных АГ (26%). У остальных 118 пациентов основными причинами неоптимального выявления МФР были: отсутствие данных об уровне ЛПНП и ЛПВП(100%), об уровне триглицеридов (98%), о весе (98%), о росте (97%), о курении (93%). Выявление поражений органов-мишеней (ПО М) и ассоциированных клинических состояний (АКС) соответствовало НР у 62 пациентов с АГ (39%). Главные причины неоптимального выявления ПО М и АКС: отсутствие осмотра глазного дна (99%), ЭКГ и ЭХОКГ (98%), суточного количества белка в моче (98%). Данные для расчета персонального риска SCORE присутствовали в амбулаторных картах 32 больных АГ (20%). У остальных пациентов отсутствовали данные о курении (93%), об уровне общего холестерина (54%). Советы по изменению образа жизни давались 27 пациентам, имеющим МФР (64%). Выводы. Клинический аудит показал, что врачи первичного звена не следуют НР при выявлении, профилактике и лечении АГ. Главная причина неоптимального качества первичной помощи – неоптимальное динамическое наблюдение. Использование федеральной ИАС «Регистр АГ», работающей через Internet, позволяет проводить оперативный мониторинг качества мероприятий первичной помощи больным АГ. Клинические индикаторы ИАС «Регистр АГ» являются достоверными критериями эффективности деятельности участковых врачей по оказанию МП больным АГ. Таким образом, показано, что ИАС «Регистр АГ » может применяться для клинического аудита качества МП больным АГ в первичном звене, позволяет осуществлять непрерывный контроль и, как следствие, улучшение качества путем выявления и устранения недостатков.

Цель. Разработать программный инструмент для оценки мероприятий медикаментозной терапии у больных артериальной гипертонией (АГ) в первичном звене медицинской помощи с помощью компьютерной информационно-аналитической Internet-системы «Регистр АГ» (ИАС Регистр АГ). Результаты. Разработаны клинические индикаторы, предназначенные для оценки мероприятий медикаментозной терапии. Лекарственная терапия больных АГ рассматривается с позиций национальных рекомендаций по АГ (2004 г.). Алгоритмы вычисления клинических индикаторов воспроизводят основные врачебные решения при назначении и проведении медикаментозной терапии. Индикатор «Потребность в группе лекарственного препарата» предназначен для вычисления доли лиц с повышенным артериальным давлением (АД), которым в соответствии с клиническим статусом показано применение препарата определенной группы (блокатор, ИАПФ, блокатор кальциевых каналов, диуретик) и выявления потребности в группе препарата среди курируемых больных АГ. Индикатор «Адекватность выбора гипотензивных препаратов у пациентов с повышенным АД, нуждающихся в медикаментозной терапии» предназначен для вычисления доли пациентов, у которых препарат(ы) (блокатор, ИАП Ф, блокатор кальциевых каналов, диуретик) назначен(ы) в соответствии с клиническим статусом и положениями национальных рекомендаций по АГ (2004 г.), и кроме того, определяет ошибки в лекарственной АГ. Индикатор «Достижение и поддержание целевого АД» предназначен для вычисления доли пациентов с установленной АГ, достигших целевое АД, у которых в течение 3-х месяцев медикаментозного лечения поддерживался целевой уровень. Для сбора данных используются амбулаторные карты (форма № 025/у-04) пациентов с АГ. Клиническая информация о больных вносится в базу данных Internet-системы «Регистр АГ». Для анализа используются u1076 данные: пол, возраст, результаты измерений АД, инструментальные обследования: ЭКГ, ЭХОКГ; лабораторные показатели: глюкоза, общий холестерин, креатинин, мочевина, содержание белка в моче; данные об ассоциированных клинических состояниях, а также данные, свидетельствующие о противопоказаниях к группам гипотензивных препаратов, индивидуальной непереносимости, побочных реакциях. Исключаются амбулаторные карты с данными о вторичной эндокринной АГ, лекарственных формах АГ, беременности. Выводы. Созданные клинические индикаторы ИАС Регистр АГ позволяют достоверно оценить с точки зрения НР эффективность медикаментозных и немедикаментозных мероприятий у больных АГ, получающих лекарственную терапию. На основе причин невыполнения индикатора можно выявить мероприятия, которые не выполняются врачами первичного звена и пациентами при проведении медикаментозной терапии АГ.

Введение. Одним из наиболее перспективных способов повышения эффективности профилактики и лечения артериальной гипертонии (АГ) является внедрение в медицинскую практику методологии клинического аудита. Клинический аудит предполагает проведение циклической оценки медицинской помощи (МП) больным АГ с целью выявления недостатков лечебно-диагностических мероприятий для их устранения. Цель. Оценить применение клинического аудита для повышения эффективности медицинской помощи больным АГ в первичном звене здравоохранения. Материал и методы. Исследование проведено на базе одной из поликлиник г. Саратова в два этапа. Первый цикл аудита – оценка соответствия мероприятий первичной помощи, оказанной больным АГ в 2005 г. положениям Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004 г.) (НР); разработка решений по устранению выявленных недостатков. Второй цикл аудита – анализ изменений лечебно-диагностической помощи больным АГ в 2006 г. после внедрения решений, разработанных в ходе первого цикла аудита. Методика сбора данных - ретроспективный анализ амбулаторных карт больных, имеющих отметку о постановке на диспансерный учет по поводу АГ с 01.01.2000 по 31.12.2005 в первом цикле аудита и с 01.01.2000 по 31.12.2006 - во втором цикле аудита. В исследование включались амбулаторные карты (форма № 025/у-04) лиц в возрасте 18-74 лет с отметкой о постановке на диспансерный учет с 01.01.2000 по 31.12.2005 в первом цикле аудита, и с 01.01.2000 по 31.12.2006 - во втором цикле аудита. Исключались амбулаторные карты беременных женщин, больных с признаками симптоматической АГ. Численность группы больных, отобранных для первого цикла аудита составила 211 человек, среди них женщин - 66%, мужчин – 34%. Численность группы больных, отобранных для второго цикла аудита - 245 человек, из них женщин - 61%, мужчин – 39%. Средний возраст больных в группе первого цикла аудита составил для мужчин 40,9±8,9 года, для женщин 58,7±10,8 года, во втором цикле аудита - 42,3±12,2 года и 56,9±11,2 года соответственно. Анализ данных о больных АГ проводился с помощью клинических индикаторов системы Регистра АГ («Программа ЭВМ информационно-аналитической системы учета больных артериальной гипертонией на основе Internet-технологий (ИАС Регистр АГ)». Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2005611088 от 05.05.2005). Индикаторы разработаны на основании НР. Результаты. Первый цикл аудита показал, что в 2005 году диагноз АГ был установлен в соответствии с НР у 72% больных, состоящих на диспансерном учете. Мероприятия по выявлению модифицируемых факторов риска (МФР) соответствовали НР у 26% больных. Выявление поражений органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС) соответствовало НР у 39% больных. Все данные для вычисления персонального риска (SCORE) присутствовали у 20% больных АГ. Советы по изменению образа жизни давались 64% больных, имеющих МФР. Артериальное давление (АД) поддерживалось на целевом уровне у 8% больных АГ. Анализ причин невыполнения индикаторов показал, что основная причина неоптимального качества МП больным АГ – несоответствие периодичности визитов положениям НР у 59% пациентов. Для устранения выявленных недостатков на основании положений НР был разработан и внедрен в практическую работу поликлиники в 2006 г. протокол ведения больных АГ в первичном звене. Повторно проведенный цикл аудита показал следующие результаты: 2005 г. 2006 г. Выявление АГ соответствует НР 72% 87% Выявление МФР соответствует НР 26% 62% Выявление ПОМ и АКС соответствует НР 39% 47% Достаточно данных для расчета персонального риска 20% 49% Даны советы по образу жизни 64% 68% Поддерживается целевое АД 8% 18% Заключение: Применение клинического аудита позволяет повысить качество мероприятий первичной помощи больным АГ: улучшается выявление АГ, выявление МФР, ПОМ и АКС, повышается уровень регистрации в амбулаторных картах советов по изменению образа жизни, данных для расчета персонального риска. Таким образом, клинический аудит способствует достижению клинических целей лечения, обозначенных в НР, в частности, возрастает доля лиц, у которых АД поддерживается на целевом уровне. Использование клинического аудита в амбулаторной практике позволяет добиться качественного совершенствования первичной помощи больным АГ путем перехода от статического контроля к динамическому улучшению качества. Такой способ контроля качества соответствует международным стандартам серии ISO, где процесс улучшения является постоянным и непрерывным.

Цель работы. Создание инновационной технологии первичной медицинской помощи больным артериальной гипертонией (АГ ) с использованием компьютерной Internet-системы и мобильной телефонной связи. Материалы и методы. Разработана компьютерная система для постоянного амбулаторного наблюдения пациентов с АГ – система мобильного мониторинга АГ (СММАГ ). Алгоритмы работы СММАГ основаны на положениях Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ 2004 года. Работа СММАГ построена на принципе регулярного автоматизированного сбора информации от пациента посредством SMS-запросов стандартного вида. Таким образом, контролируется уровень артериального давления, количество выкуриваемых сигарет и вес – основные модифицируемые факторы, которые учитываются при стратификации риска. Следовательно, врач имеет возможность следить за ежедневным изменением состояния пациента «on-line». СММАГ поддерживает участкового врача в соблюдении требований национальных рекомендаций по АГ (2004 г), что позволяет осуществлять лечение больного АГ на современном технологическом уровне. Протоколы наблюдения больных в СММАГ отображают все мероприятия медицинской помощи в виде таблиц и графических изображений и позволяют врачу наглядно оценить ход лечебно-диагностического процесса, затратив при этом минимум времени. Также с помощью СММАГ врач имеет возможность наблюдать за существенно большим количеством пациентов с АГ , при этом резко сокращается число визитов к врачу и время, затрачиваемое на беседу с пациентом при посещении. Пациенты, не достигшие целевых значений артериального давления, с помощью SMS-уведомления приглашаются на визит для необходимой коррекции образа жизни и медикаментозной терапии. Выводы. Впервые разработана инновационная медицинская технология первичной медицинской помощи больным АГ с использованием мобильной телефонной связи(СММАГ ), которая обладает важными преимуществами перед существующей схемой первичной медицинской помощи в поликлиниках: • обеспечивает активное взаимодействие врача и пациента в ходе пожизненного наблюдения; • дает возможность врачу проводить наблюдение за существенно большим коли- чеством больных АГ без дополнительных посещений ими поликлиники; • поддерживает участкового врача в соблюдении требований национальных рекомендаций по АГ , что позволяет осуществлять лечение больного АГ на современном технологическом уровне; • избавляет пациента с АГ от необходимости дополнительных посещений поликлиники, что важно для социально активных людей; • делает больного АГ активным участником своего лечения, способствует его сознательному участию в соблюдении здорового образа жизни, что повышает личную ответственность пациента за собственное здоровье.

Среди многочисленных клинико-диагностических методов исследований в кардиологии большое значение придается функциональным пробам с дозированной физической нагрузкой, характеризующимся низкой избирательностью действия на отдельные элементы системы кровообращения и адаптационно-компенсаторные механизмы, так как во время их проведения происходит активация всех звеньев кардиореспираторной системы [1]. Учитывая данную особенность этих проб, сложно оценивать отдельные элементы системы кровообращения, однако возможно получение информации о состоянии этой системы в целом и ее функциональной работоспособности методом анализа переходных процессов в кардиореспираторной системе, являющихся критерием качества регуляторных механизмов [2]. В диагностике ишемической болезни сердца (ИБС) наиболее часто применяются субмаксимальные пробы с динамической нагрузкой, чувствительность и специфичность которых весьма ограниченны, что снижает прогностическую ценность указанных проб [3–6]. Определение условий, при которых субмаксимальные нагрузочные пробы могут давать как адекватный, так и неадекватный результат, является важной задачей практической кардиологии. Особенно нежелательно получение в клинической практике ложноотрицательного результата исследования, поскольку такие больные могут выпадать из поля зрения кардиологов и, соответственно, не получать необходимого лечения. Показано, что большинство клинических симптомов ИБС (например одышка и низкая толерантность к физической нагрузке) слабо согласовывается с показателями миокардиальной функции. В то же время уровень вегетативной регуляции сердцем оказался чувствительным индикатором миокардиального статуса [7, 8] и при острой окклюзии коронарных артерий, и при наблюдении за больными с хронической ИБС [9, 10], так как состояние вегетативной регуляции сердца играет важную роль в патогенезе ИБС [11] наряду с поражением коронарного русла. Одним из доступных неинвазивных методов исследования вегетативных влияний на сердце является анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), что позволяет оценивать функциональное состояние различных отделов вегетативной нервной системы посредством их воздействия на сердечный ритм [9, 12]. В изучении свойств вегетативной регуляции сердца большое значение принадлежит созданию модели управления сердечным ритмом на основе барорефлекса [13–17], получившей название De Boer’s-модели, объясняющей возможную природу низкочастотной компоненты спектра ВСР. Позже появились данные о том, что устойчивая компонента спектра ВСР в области 0,1 Гц (LF-диапазон) характеризует свойства центрального звена системы вегетативной регуляции деятельности сердца [18–21], в частности, эффект барорефлекторной петли обратной связи в контуре регуляции, что дополняет предложенную De Boer’s-модель [19, 22, 23]. На основании этих данных можно утверждать, что LF-компонента спектра ВСР представляет наибольший интерес для оценки центральных механизмов вегетативной регуляции сердечным ритмом [24], анализ которых в ходе проведения субмаксимальных нагрузочных проб может позволить адекватно оценивать уровень вегетативной регуляции сердцем у пациента и использовать для интерпретации результатов нагрузочных проб с определенной или заданной вероятностью ложных заключений.

Цель. Изучить влияния карведилола и метопролола на вегетативную регуляцию сердца и микроциркуляторного русла (МЦР) у больных артериальной гипертонией (АГ) 1-2-й степени и избыточной массой тела/ожирением. Материал и методы. В исследование включили 25 больных АГ 1-2-й степени в возрасте 51±8 лет. Регистрация колебаний вариабельности сердечного ритма (ВСР) в диапазоне 0,1 Гц и кровенаполнения МЦР производилась в ходе пассивной ортостатической пробы при спонтанном дыхании продолжительностью каждого этапа пробы 10 мин. Синхронизацию 0,1 Гц-ритмов оценивали вычислением разности фаз и численной меры синхронизации. Дополнительно получали частотные оценки спектра ВСР в высокочастотном и низкочастотном диапазонах. Результаты. Карведилол и метопролол оказывали сопоставимый гипотензивный эффект и влияние на вегетативную регуляцию системы кровообращения у больных АГ. При исходно высоком уровне систолического артериального давления (>150 мм рт.ст.) применение обоих препаратов негативно влияло на синхронизацию 0,1 Гц-ритмов. Заключение. Карведилол и метопролол оказывают сопоставимое влияние на синхронизацию 0,1 Гц-ритмов в системе кровообращения.

Цель. Оценить антигипертензивный и метаболический эффект терапии, основанной на карведилоле (К), в сравнении с метопрололом (М) у пациентов с артериальной гипертонией избыточной массой тела/ожирением. Материал и методы. В многоцентровое рандомизированное открытое параллельное исследование включено 320 больных Половина пациентов получала терапию К 12,5 мг 2 раза/день (Ведикардол, ≪Синтез≫), а другая группа – М 25 мг 2 раза/день. Было предусмотрено удвоение дозы бета-блокаторов (БАБ) и перевод на комбинированную терапию амлодипином (АМЛ) 5-10 мг (Амлорус, ≪Синтез≫) и гидрохлортиазидом (ГХТ) 12,5-25 мг. Длительность исследования – 24 недели. Результаты. В обеих группах отмечалось достоверное снижение как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) АД, различия между группами не было (р=0,88 и р=0,61, соответственно). Перевод пациентов на комбинированную терапию и титрование АМЛ и ГХТ в группе М проводилось чаще, чем в группе К (p>0,05). Назначение БАБ привело к существенному уменьшению частоты сердечных сокращений (ЧСС), различий между группами не было (р=0,61). Целевое АД достигнуто в группе К у 96,2% пациентов, в группе М – у 95,5% (р=0,85). В группе К зарегистрировано достоверное снижение уровня глюкозы (p<0,01) и мочевой кислоты (p<0,0001), отмечалась тенденция к уменьшению уровня общего холестерина (ХС) и ХС липопротеидов низкой плотности. За время наблюдения было зарегистрировано 34 нежелательных явления: 24 в группе К и 10 – в группе М (p<0,05), половина из них не была связана с приемом БАБ. Заключение. Контролируемая терапия АГ, основанная на К или М, позволяет достигнуть целевого уровня АД у большинства пациентов с избыточной массой тела/ожирением. Перевод на комбинированную терапию в группе К поводился реже, чем в группе М. Оба препарата продемонстрировали метаболическую нейтральность, однако при приеме К отмечалось достоверное снижение уровня глюкозы и мочевой кислоты, тенденция к снижению ХС и липопротеидов низкой плотности.

Изучали особенности динамики низкочастотного (LF) и высокочастотного (HF) диапазонов спектра вариабельности сердечного ритма (ВСР) у больных ишемической болезни сердца (ИБС) с различным числом гемодинамически значимо стенозированных коронарных артерий в ходе велоэргометрических проб. В исследование включено 143 пациента мужского пола с ИБС, в возрасте 49 ± 8 лет. Выделялись подгруппы с наличием гемодинамически значимых коронарных стенозов в одной, двух и трех артериях, и без таковых, с различной величиной показателя суммарного поражения коронарного русла. Ритмограммы регистрировались в ходе велоэргометрических проб с нагрузкой 25 и 50 Вт при спонтанном дыхании в течение 3 мин на каждом этапе пробы. Параметрическим методом построения спектра на основе авторегрессионной модели получали частотные оценки ВСР в LF и HF диапазонах спектра. Показано, что наличие гемодинамически значимых коронарных стенозов значимо влияет на состояние механизмов вегетативной регуляции сердца. Вегетативная регуляция сердца у больных ИБС с трехсосудистым коронарным поражением характеризуется чрезвычайно низкими адаптационными возможностями.

Цель - применить методы клинического аудита для совершенствования качества оказания медицинской помощи (МП) больным артериальной гипертонией (АГ) в одной из поликлиник г. Саратова в 2006 г. Материалы и методы. Аудит проведен в 2 этапа: первый цикл - исходная оценка соответствия ключевых мероприятий МП больным АГ положениям Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ (НР) в 2005 г. Второй цикл – оценка изменений МП после внедрения улучшений, выработанных по итогам первого цикла аудита. Для оценки качества МП использованы клинические индикаторы (КИ), разработанные на основе положений НР (2004 г.). Методика сбора данных – ретроспективный анализ амбулаторных карт больных АГ. Результаты. Первый цикл аудита показал: диагноз АГ установлен в соответствии с НР у 59.7% больных. Советы по изменению образа жизни даны 64% больных. Давление поддерживалось на целевом уровне у 8% больных. Итоги лечения: достигнутый уровень АД - 150/90 мм. рт. ст., персональный риск - 6,9%. Главная причина неоптимального качества МП – несоответствие периодичности визитов положениям НР у 52,6% больных. В соответствии с принятым планом улучшений разработан и внедрен протокол ведения больных АГ в первичном звене. Второй цикл аудита по итогам 2006 г. показал: диагностические мероприятия соответствовали НР у 81,1% больных. Советы по изменению образа жизни даны 68% пациентов. Давление поддерживалось на целевом уровне у 18% пациентов. Достигнутый уровень АД составил 145/90 мм. рт. ст., ПР - 5,6%. Заключение. Проведение оценки МП больным АГ в первичном звене в рамках технологии клинического позволяет достоверно улучшить качество лечебно-диагностической помощи и обеспечить непрерывный динамический контроль качества.

.